基于医共体智慧云平台的一体化脑卒中照护模式的构建及应用研究

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2026.03.010

目的

搭建医共体脑卒中智慧云平台，探讨以医共体总院为支撑、乡镇卫生院及社区卫生服务站为依托、以居家为基础的一体化脑卒中照护模式的构建与应用。

方法

选取2023年10月至2024年9月天台县人民医院神经内科出院的291例脑卒中患者为研究对象，其中男性168例，女性123例；年龄35~80岁[（65.59±9.50）岁]。将研究对象按照出院时间先后划分为观察组（n=146）和对照组（n=145）。对照组采用常规出院指导及出院后电话随访与门诊随访相结合的模式。观察组在智慧云平台的支持下，采用医共体一体化脑卒中照护模式开展延续性护理，通过该平台进行实时线上互动，并结合家庭访视和居家护理的方式。实施后，对两组患者在按时服药、合理饮食和康复训练等方面的健康行为依从性进行比较，分析血压、血糖和血脂等高危因素的控制情况，运用改良Barthel指数（MBI）量表对两组患者的生存质量进行评价。

结果

两组患者出院6个月末比较，观察组按时服药、合理饮食、康复训练依从性评分高于对照组（P<0.001）。两组患者出院6个月末高危因素控制率和再入院率相比差异有统计学意义（Ρ<0.05），观察组的指标改善更优。两组患者出院6个月末MBI评分较出院时均有改善，且观察组出院6个月末MBI评分高于对照组，差异有统计学意义（Ρ<0.001）。随访中对照组不良事件发生率为8.28%，观察组无不良事件发生，提示该一体化脑卒中照护模式安全性良好。

结论

基于医共体智慧云平台的一体化脑卒中照护模式，可有效提高患者的健康行为依从性，促进高危因素的控制，提升患者的生存质量。

关键词: 脑卒中, 智慧云平台, 一体化照护体系

Objective

Construct a smart cloud platform for stroke within the medical community, and explore the establishment and application of an integrated stroke care system supported by the general hospital of the medical community, relying on township health centers and community health service stations, and based on home care.

Methods

A prospective non-concurrent controlled study was adopted. A total of 291 stroke patients discharged from the Department of Neurology, Tiantai People's Hospital between October 2023 and September 2024 were enrolled as research subjects, including 168 males and 123 females, aged 35~80 years [(65.59±9.50) years]. Subjects were divided into an observation group (n=146) and a control group (n=145) according to discharge sequence. The control group received routine discharge guidance, with follow-up conducted via telephone combined with outpatient visits after discharge. Supported by an intelligent cloud platform, the observation group received continuous nursing under an integrated stroke care system within the medical community consortium. Real-time online interaction was performed through the stroke cloud platform, supplemented by home visits and home-based care. After intervention, the compliance of healthy behaviors including regular medication, rational diet and rehabilitation training was compared between the two groups. The control status of high-risk factors such as blood pressure, blood glucose and blood lipids was analyzed. The Modified Barthel Index (MBI) scale was used to evaluate the quality of life of patients in both groups.

Results

At 6 months after discharge, the observation group obtained higher compliance scores of medication adherence, rational diet and rehabilitation training than the control group (P<0.001). Statistically significant differences in high-risk factor control status and readmission rate were identified between the two groups at 6 months after discharge (P<0.05), with better indicator improvements observed in the observation group. MBI scores of both groups were improved at 6 months after discharge compared with the values at discharge; the observation group had significantly higher MBI scores than the control group at the 6-month follow-up (P<0.001). During follow-up, the incidence of adverse events was 8.28% in the control group, while no adverse events occurred in the observation group, suggesting good safety of this model.

Conclusion

The integrated stroke care model based on the smart cloud platform of the medical consortium can effectively improve patients' compliance with health behaviors, facilitate the control of high-risk factors, and thereby enhance patients' quality of life.

Key words: Stroke, Smart cloud platform, Integrated care system

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

组别	例数	年龄[M（P₂₅，P₇₅）]	性别		卒中类型		基础疾病			MBI（分，±s）	NIHSS（分，±s）
组别	例数	年龄[M（P₂₅，P₇₅）]	男性	女性	脑梗死	脑出血	高血压	糖尿病	高脂血症	MBI（分，±s）	NIHSS（分，±s）
观察组	146	67（59.00，73.00）	85（58.22）	61（41.78）	133（91.10）	13（8.90）	81（55.48）	43（29.45）	63（43.15）	43.12±8.06	11（6，14）
对照组	145	67（59.75，74.00）	83（57.24）	62（42.76）	131（90.34）	14（9.66）	82（56.55）	42（28.97）	61（42.07）	42.55±6.46	10（6，14）
χ²/Z/t值		0.64	0.03		0.05		0.03	0.01	0.04	0.66	0.55
P值		>0.05	>0.05		>0.05		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05
组别	例数	家庭照护支持		经济状况		规范康复训练		抗血小板药物		降压药物
组别	例数	有	无	可支付	不可支付	有	无	有	无	有	无
观察组	146	139（95.21）	7（4.79）	135（92.47）	11（7.53）	130（89.04）	16（10.96）	133（91.10）	13（8.90）	81（55.48）	65（44.52）
对照组	145	140（96.55）	5（3.45）	136（93.79）	9（6.21）	131（90.34）	14（9.66）	131（90.34）	14（9.66）	82（56.55）	63（43.45）
χ²		0.33		0.20		0.13		0.05		0.03
P值		>0.05		>0.05		>0.05		>0.05		>0.05
组别	例数	他汀类药物		卒中病灶部位
组别	例数	有	无	幕下	幕上
观察组	146	144（98.63）	2（1.37）	9（6.16）	137（93.84）
对照组	145	140（96.55）	5（3.45）	7（4.83）	138（95.17）
χ²				0.25
P值		>0.05		>0.05

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

组别	例数	年龄[M（P₂₅，P₇₅）]	性别		卒中类型		基础疾病			MBI（分，±s）	NIHSS（分，±s）
组别	例数	年龄[M（P₂₅，P₇₅）]	男性	女性	脑梗死	脑出血	高血压	糖尿病	高脂血症	MBI（分，±s）	NIHSS（分，±s）
观察组	146	67（59.00，73.00）	85（58.22）	61（41.78）	133（91.10）	13（8.90）	81（55.48）	43（29.45）	63（43.15）	43.12±8.06	11（6，14）
对照组	145	67（59.75，74.00）	83（57.24）	62（42.76）	131（90.34）	14（9.66）	82（56.55）	42（28.97）	61（42.07）	42.55±6.46	10（6，14）
χ²/Z/t值		0.64	0.03		0.05		0.03	0.01	0.04	0.66	0.55
P值		>0.05	>0.05		>0.05		>0.05	>0.05	>0.05	>0.05	>0.05
组别	例数	家庭照护支持		经济状况		规范康复训练		抗血小板药物		降压药物
组别	例数	有	无	可支付	不可支付	有	无	有	无	有	无
观察组	146	139（95.21）	7（4.79）	135（92.47）	11（7.53）	130（89.04）	16（10.96）	133（91.10）	13（8.90）	81（55.48）	65（44.52）
对照组	145	140（96.55）	5（3.45）	136（93.79）	9（6.21）	131（90.34）	14（9.66）	131（90.34）	14（9.66）	82（56.55）	63（43.45）
χ²		0.33		0.20		0.13		0.05		0.03
P值		>0.05		>0.05		>0.05		>0.05		>0.05
组别	例数	他汀类药物		卒中病灶部位
组别	例数	有	无	幕下	幕上
观察组	146	144（98.63）	2（1.37）	9（6.16）	137（93.84）
对照组	145	140（96.55）	5（3.45）	7（4.83）	138（95.17）
χ²				0.25
P值		>0.05		>0.05

图1 一体化脑卒中照护流程图注：AI为人工智能，App为移动应用程序

图2 平台功能模块图

表2 两组患者健康行为依从性比较[分，M（P₂₅，P₇₅）]

组别	例数	按时服药		合理饮食		康复训练
组别	例数	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末
观察组	146	4（4，4）	4（4，5）^a	4（4，5）	4（4，5）^a	3（3，4）	4（4，5）^a
对照组	145	4（3，4）	3（3，4）^a	4（4，5）	3（3，4）^a	3（3，4）	2（2，3）^a
Z值		0.92	12.17	1.21	13.26	1.59	13.55
P值		>0.05	<0.001	>0.05	<0.001	>0.05	<0.001

表2 两组患者健康行为依从性比较[分，M（P₂₅，P₇₅）]

组别	例数	按时服药		合理饮食		康复训练
组别	例数	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末
观察组	146	4（4，4）	4（4，5）^a	4（4，5）	4（4，5）^a	3（3，4）	4（4，5）^a
对照组	145	4（3，4）	3（3，4）^a	4（4，5）	3（3，4）^a	3（3，4）	2（2，3）^a
Z值		0.92	12.17	1.21	13.26	1.59	13.55
P值		>0.05	<0.001	>0.05	<0.001	>0.05	<0.001

表3 两组患者高危因素控制率及脑卒中再入院率比较[例（%）]

组别	例数	血压控制		血糖控制		血脂控制		再入院
组别	例数	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末	再入院
观察组	146	95（65.07）	116（79.45）^a	117（80.14）	127（86.99）^a	109（74.66）	128（87.67）^a	8（5.48）
对照组	145	92（63.45）	83（57.24）	119（82.07）	113（77.93）	109（75.17）	103（71.03）^a	18（12.41）
χ²值		0.08	16.60	0.18	4.13	0.01	12.30	4.30
P值		0.773	<0.001	>0.05	<0.05	>0.05	<0.001	<0.05

表3 两组患者高危因素控制率及脑卒中再入院率比较[例（%）]

组别	例数	血压控制		血糖控制		血脂控制		再入院
组别	例数	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末	出院时	出院6个月末	再入院
观察组	146	95（65.07）	116（79.45）^a	117（80.14）	127（86.99）^a	109（74.66）	128（87.67）^a	8（5.48）
对照组	145	92（63.45）	83（57.24）	119（82.07）	113（77.93）	109（75.17）	103（71.03）^a	18（12.41）
χ²值		0.08	16.60	0.18	4.13	0.01	12.30	4.30
P值		0.773	<0.001	>0.05	<0.05	>0.05	<0.001	<0.05

表4 两组患者出院时、出院6个月末MBI评分比较[分，

±s]

组别	例数	出院时	出院6个月末
观察组	146	43.12±8.06	67.09±5.37^a
对照组	145	42.55±6.46	59.10±5.91^a
t值		0.66	12.06
Ρ值		>0.05	<0.001

表4 两组患者出院时、出院6个月末MBI评分比较[分，

±s]

组别	例数	出院时	出院6个月末
观察组	146	43.12±8.06	67.09±5.37^a
对照组	145	42.55±6.46	59.10±5.91^a
t值		0.66	12.06
Ρ值		>0.05	<0.001

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